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肺功能室

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福州市肺功能檢查作為客觀的檢查指標,通過不同的檢查方法,從不同的側面全方位地分析相應的呼吸生理和病理改變,更是呼吸疾病診治應用和科學研究必不可少的技術和方法。

一、對肺、氣道疾病的早期診斷

人體的呼吸功能有巨大的代償能力,在疾病的早期由于機體的代償作用,往往沒有臨床顯著的不適。同時,大多數的疾病其發展是緩慢進行的,人體能夠逐漸對其適應,也因而不易引起患者的重視。

例如很多吸煙患者可能有數年、數十年甚至更長的慢性咳嗽、咳痰的癥狀,雖然他們會認識到這是吸煙引起的癥狀,但由于還沒有影響到他的生活質量,因而常常得不到重視。引起患者對呼吸道疾病最大關注的臨床癥狀主要是氣促或稱呼吸困難。但是呼吸困難大多數是在呼吸功能損害到一定程度后才出現的。

如圖20-1所示,肺功能損害早期,以氣促指數為參數的呼吸困難評分并沒有明顯增加,但隨著肺功能損害程度的日益加重,當損害達到一定的閾值時,患者才會感覺到呼吸困難。而這時肺功能的損害已經是曠日持久了,大部分患者的肺功能可能已經減損了30%~50%或更多。更為重要的是,一旦患者出現呼吸困難后,肺功能只要輕微的繼續下降,就會導致非常明顯的氣促加重,如圖20-1示氣促程度呈指數型上升。肺功能損害越重,則其呼吸困難越重、生活質量也越差,其恢復的可能性就越小。因此,應在疾病的早期,即在肺功能損害的早期,出現呼吸困難等癥狀以前及時地發現和治療,預防疾病的不可逆進展。


圖20-1  肺功能損害與呼吸困難的關系圖

又如支氣管哮喘(包括咳嗽變異型哮喘),在疾病的早期,其喘息癥狀不甚明顯,有些患者可能只是反復地出現咳嗽,或有咳痰、胸悶。臨床上這些患者也常常被誤診為支氣管炎。但如及時地對這些患者進行支氣管激發試驗,了解其氣道對刺激的反應性,如氣道反應性明顯增高,這對支氣管哮喘的診斷可能有決定性的意義我國支氣管哮喘防治指南中也特別指出對臨床癥狀不典型的哮喘患者,可通過支氣管激發試驗進行鑒別。

俗話說,“病從淺中醫”、“小洞不補,大洞難縫”。我們應該積極地倡導對呼吸系統疾病的早期診斷和早期治療,而肺功能檢查就是早期診斷的最重要的檢查方法之一。

二、診斷病變部位

臨床上對有咳嗽、氣短。呼吸困難的患者,常常輕易地做出氣管炎、哮喘等疾病的診斷,但實際病情卻并不一定如此。確切的呼吸道病變部位可通過胸部X線片、胸部CT、纖維支氣管鏡、鼻咽鏡檢查等做出診斷,但胸部X線片敏感性差、胸部CT檢查費用較高,受試者一般不易接受,而纖維支氣管鏡、鼻咽鏡等檢查是侵人性檢查,有一定的創傷性,也不易為患者所接受。肺功能檢查作為篩查項目可彌補這些缺點。

通過流量-容積曲線檢查,能夠簡便快速地對是否合并有氣流受限以及氣流受限發生的病變部位加以診斷,當流量-容積曲線的吸氣相出現平臺樣改變,往往提示是胸外型的上氣道阻塞,病變位于胸廓入口以上的氣道到聲門之間;而流量-容積曲線的呼氣相出現平臺樣改變,則提示是胸內型的上氣道阻塞,病變位于胸廓入口以下的氣道至氣管隆嵴之間;流量-容積曲線顯示吸氣相和呼氣相的后期均出現流量受限,呈雙蝶型改變,則提示病變位于單側主支氣管,并導致該主支氣管的不完全阻塞(阻塞程度已經超過該主支氣管橫截面的1/2)。流量-容積曲線呈呼氣相高位小平臺樣改變,但通氣功能正常,則提示病變部位可能在上呼吸道(主要是指鼻咽部)。我們在臨床上經肺功能檢查已多次發現和糾正臨床誤診、漏診,當然,在肺功能檢查提示有氣道阻塞后,需要進一步的檢查以明確診斷。  

三、鑒別呼吸困難的原因

呼吸困難是一種癥狀,常常是胸肺疾病患者的一個主訴。但是引起呼吸困難的疾病卻有很多。呼吸系統疾病當然是引起呼吸困難的主要疾病,但除此之外,心血管系統疾病、血液系統疾病、藥物中毒以及精神情感性異常都會導致呼吸困難的出現,特別是后者近年的發病率在不斷增加,其鑒別必須排除患有呼吸功能障礙的疾病。因此,肺功能檢查是鑒定呼吸困難是否因呼吸系統疾病所導致的重要檢查方法。運動心肺功能檢查則對鑒別可能同時合并有心血管疾病和呼吸系統疾病的患者,其呼吸困難的主因是由哪個系統的疾病所引起有所幫助。心血管疾病主要表現為心血管復應異常,而呼吸反應異常則是呼吸系統疾病的主要表現。

四、評估疾病的病情嚴重程度及預后

肺功能檢查除對呼吸系統疾病的功能狀況進行定性分析(如阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙等)外,尚可對疾病損害的程度進行判斷。美國胸腔協會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)在2005年的肺功能聯合指南中將肺通氣功能的損害依第1秒用力呼氣容積(FEV1)分為正常、輕度、中度、中重度、重度和極重度六個等級。全球慢性阻塞性肺疾病防治創議(GOLD)2006將COPD分為輕、中、重和極重度四級,其主要依據也是肺通氣功能的損害程度。

肺功能的損害程度與疾病的嚴重程度有明確的相關性,并且肺功能的追蹤也能反映疾病的嚴重程度。通氣功能的監測對追蹤隨訪疾病韻發展或轉歸有很大的幫助,特別是呼氣峰流量(PEF)的監測對實時監控患者的狀況,了解疾病的變化規律有重要的指導價值。  

五、評定藥物或其他治療方法的療效

呼吸系統疾病的治療效果,通過癥狀的減少、氣促的改善、咳嗽的減輕、喘息的緩解等,可以做出評估。但這些指標有些是主觀感覺、有些是定性指標,難以量化,因此,尋找一些更加客觀公正而準確的方法來評估治療的效果,進而指導下一步的治療尤為重要。肺功能檢查就是一項客觀、準確并可量化的評估方法。

如支氣管舒張劑有β2-受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿類等多種藥物。以哪種藥物的支氣管擴張效能為最強?一項研究采用隨機交叉試驗方式,以肺功能的改善為主要研究指標,比較了上述3種藥物不同順序疊加的支氣管舒張效果,結果顯示β-受體激動劑的支氣管舒張效果最強,M受體拮抗劑的作用次之,而茶堿的支氣管舒張作用最弱。因此,通過肺功能檢查,可更好地對患者的治療加以正確的指導。

又如部分間質性肺疾病對大劑量糖皮質激素治療的反應相當好,但另一部分卻幾乎沒有作用。另一方面,大劑量糖皮質激素的應用也可能帶來許多不良反應,有些甚至是非常嚴重的。因此,如何判斷是否應該使用糖皮質激素治療?肺功能檢查通過了解治療前后肺容量的改變,特別是肺彌散功能的改變,能夠敏感地反映治療對肺間質炎癥的抑制作用和治療效果,可以起到很好的指導治療的作用。

目前開展的許多評估哮喘、慢性阻塞性肺疾病、間質性病變等的臨床試驗,肺功能檢查往往作為主要硯究指標或重要指標加以考察。戒煙對呼吸系統疾病的發生發展是否有防治作用?通過肺功能檢查也可給出明確的答案。慢性阻塞性肺疾病全球防治指南(GOLD)中提到,戒煙能減少COPD患者的肺功能的年遞減率,進而延緩呼吸困難等癥狀的發生,減少并發癥,降低死亡率(圖20-2)。

 

 

六、評估肺功能對胸腹部手術的耐受力

臨床上,我們常常遇到一些難題困擾,如原有明顯呼吸困難的COPD患者不幸又患上了肺部腫瘤,通過外科手術把腫瘤切除是目前治療的首要方法。但在原來呼吸困難較為明顯的情況下,他能耐受肺葉切除手術嗎?能夠回答這樣問題的,只有通過肺功能檢查,了解其肺功能的基礎情況和代償能力后,才能對其對手術的耐受力和可能出現的術后并發癥進行比較準確的評估。因此,肺功能檢查目前已作為胸肺外科手術術前的必要檢查項目,也是其他一些大型手術(如腎移植)等準入項目的必要檢查。

術前肺功能檢查對決定手術方式、手術切除范圍、麻醉措施,提高術后生存質量及減少術后胸肺并發癥和死亡率均有不可替代的重要作用,是判斷手術可行性和決定手術范圍的主要依據。選取靈敏度及特異度都高的肺功能檢查指標進行綜合評估,將有利于國內外醫學界胸、腹部外科手術的進一步發展,也是臨床呼吸內外科今后工作的重點內容之一。

七、評估勞動強度及耐受力

對重體力勞動者的勞動強度、運動員的運動能力等進行評估,可通過靜態的肺功能檢查和動態的運動心肺功能檢查綜合判斷。這特別對運動員的發展潛能有很好的預測作用,目前已作為科學選拔運動員的重要參考條件之一。

另外,近年來工業粉塵暴露者有所增加,矽肺等職業病的發病率在上升,而工人們維護自身權益的意識在不斷增強,要求做工傷和勞動能力鑒定的案例也在增加。傷殘等級的判斷,其中重要的標準之一就是肺功能的損害程度,甚至可以說肺功能對職業性肺病的鑒定有舉足輕重的作用。

八、對危重患者的監護

危重患者的監護包括許多方面,如心血管監護、血流動力學監護、肝功能的監護、腎功能的監護等,呼吸監護也是不可或缺的監捩內容,甚或是呼吸系統疾病監護的主要內容。

呼吸監護包括呼吸頻率、呼吸方式、呼吸節律、呼吸氣量、呼吸阻力、胸肺順應性、呼吸功、呼吸肌電、呼吸機送氣壓力、血氣分析及氣體交換能力等諸多內容。通過對這些肺功能參數的監測,可及時和準確地反映患者的呼吸功能狀況,進而指導臨床治療方案的設定和調整,以及人工通氣的建立或撤離等。

綜上所述,肺功能檢查在臨床上的應用是多方面、多層次的。在呼吸系統疾病的診斷、分級和治療及科學研究中有十分重要的意義。
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